一、抑郁症
抑郁症又称抑郁障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称,情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,自卑抑郁,甚至悲观厌世,可有自杀企图或行为;甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年,多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。
迄今,抑郁症的病因并不清楚,但可以肯定的是,生物、心理与社会环境诸多方面因素参与了抑郁症的发病过程。生物学因素主要涉及遗传、神经生化、神经内分泌、神经再生等方面;与抑郁症关系密切的心理学易患素质是病前性格特征,如抑郁气质。成年期遭遇应激性的生活事件,是导致出现具有临床意义的抑郁发作的重要触发条件。然而,以上这些因素并不是单独起作用的,目前强调遗传与环境或应激因素之间的交互作用、以及这种交互作用的出现时点在抑郁症发生过程中具有重要的影响。
抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作,以下是抑郁发作的主要表现。
1.心境低落
主要表现为显著而持久的情感低落,抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退,重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上,患者会出现自我评价降低,产生无用感、无望感、无助感和无价值感,常伴有自责自罪,严重者出现罪恶妄想和疑病妄想,部分患者可出现幻觉。
2.思维迟缓
患者思维联想速度缓慢,反应迟钝,思路闭塞,自觉“脑子好像是生了锈的机器”,“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少,语速明显减慢,声音低沉,对答困难,严重者交流无法顺利进行。
3.意志活动减退
患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢,生活被动、疏懒,不想做事,不愿和周围人接触交往,常独坐一旁,或整日卧床,闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾,蓬头垢面、不修边幅,甚至发展为不语、不动、不食,称为“抑郁性木僵”,但仔细精神检查,患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者,可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头,认为“结束自己的生命是一种解脱”,“自己活在世上是多余的人”,并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状,应提高警惕。
4.认知功能损害
研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍,而且影响患者远期预后。
5.躯体症状
主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各脏器,如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒,一般比平时早醒2~3小时,醒后不能再入睡,这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难,睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例,少数患者可出现食欲增强、体重增加。
抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查,典型病例诊断一般不困难。目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-IV。国内主要采用ICD-10,是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症,不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是①集中注意和注意的能力降低;②自我评价降低;③自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有);④认为前途暗淡悲观;⑤自伤或自杀的观念或行为;⑥睡眠障碍;⑦食欲下降。病程持续至少2周。
二、强迫症
强迫症(OCD)属于焦虑障碍的一种类型,是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病,其特点为有意识的强迫和反强迫并存,一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身,极力抵抗,但始终无法控制,二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦,影响学习工作、人际交往甚至生活起居。
近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升,有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%~2%,约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点,常对患者社会功能和生活质量造成极大影响,世界卫生组织(WHO)所做的全球疾病调查中发现,强迫症已成为15~44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医,一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊,起病与初次就诊间可能相隔十年之久,无形中增加了治疗的难度,因此我们应当提高对强迫症的重视,早发现早治疗。
强迫症的病因复杂、尚无定论,目前认为主要与心理社会、个性、遗传及神经-内分泌等因素有关。
许多研究表明患者在首次发病时常遭受过一些不良生活事件,如人际关系紧张、婚姻遇到考验、学习工作受挫等等。强迫症患者个性中或多或少存在追求完美、对自己和他人高标准严要求的倾向,有一部分患者病前即有强迫型人格,表现为过分的谨小慎微、责任感过强、希望凡事都能尽善尽美,因而在处理不良生活事件时缺乏弹性,表现得难以适应。患者内心所经历的矛盾、焦虑最后只能通过强迫性的症状表达出来。
另外,近年来大量研究发现强迫症的发病可能存在一定遗传倾向,在神经-内分泌方面也存在功能紊乱,造成诸如5-羟色胺、多巴胺等神经递质失衡,无法正常发挥其生理功能。
强迫症的症状主要可归纳为强迫思维和强迫行为。
强迫思维又可以分为强迫观念、强迫情绪及强迫意向。内容多种多样,如反复怀疑门窗是否关紧,碰到脏的东西会不会得病,太阳为什么从东边升起西边落下,站在阳台上就有往下跳的冲动等。强迫行为往往是为了减轻强迫思维产生的焦虑而不得不采取的行动,患者明知是不合理的,但不得不做,比如患者有怀疑门窗是否关紧的想法,相应的就会去反复检查门窗确保安全;碰到脏东西怕得病的患者就会反复洗手以保持干净。一些病程迁延的患者由于经常重复某些动作,久而久之形成了某种程序,比如洗手时一定要从指尖开始洗,连续不断洗到手腕,如果顺序反了或是中间被打断了就要重新开始洗,为此常耗费大量时间,痛苦不堪。
强迫症状具有以下特点:
1.是患者自己的思维或冲动,而不是外界强加的。
2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制,即使患者已不再对其他症状加以抵制。
3.实施动作的想法本身会令患者感到不快(单纯为缓解紧张或焦虑不视为真正意义上的愉快),但如果不实施就会产生极大的焦虑。
4.想法或冲动总是令人不快地反复出现。
诊断应根据病史、精神检查、体格检查及必要的辅助检查排除由于器质性疾病及其他精神疾病而引发的强迫症状,依据世界卫生组织发布的国际疾病分类第十版(ICD-10)中强迫症的诊断标准,要作出肯定诊断,患者必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫思维或强迫行为,或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状需要符合临床表现中的四条特点。
三、同性恋
同性恋有三个分别的意义:同性恋倾向、同性恋行为,同性恋权利运动(又称同志运动)。在人类以外的其他动物中,也普遍存在同性行为,但这与基于高级感情的人类同性恋爱不可同日而语。
性取向是只有本人自己,通过自己的直觉,感觉性吸引和感情欲望,才能做出判断的,而他人是无法判断的。一般说来,性取向与性行为是没有固定的对应关系的。
从恋爱的角度来说,爱情观的不同决定了人们更愿意与同性还是异性恋爱。信奉柏拉图爱情理论的人坚信只有同性间存在真正的爱情,异性之间无非是为了维系社会构造。
在一些国家和地区,通过了同性婚姻,为人们提供了多样的选择,这是人类文化多元化发展的一种具体表现。
一、同性恋倾向,或称同性爱、同性吸引等。女同性恋(Lesbian)、男同性恋(Gay)为性取向的种类,是相同性别之间的个体产生爱慕、情感、性吸引及性行为吸引的现象。
二、同性恋行为或称同性恋生活模式。基于同性吸引,从而选择这种包括同性之间的情感依赖及性行为的生活模式。
三、同性恋权利运动。或称同志运动(LGBTsocial movements)。 这是一场高度政治化的社会运动,推动者未必有同性恋倾向或行为。自由主义者及性解放运动人士形容同性恋是一种自我身份认同和社会标签。由于基督教文化的影响,同性恋曾经被认为是一种性心理障碍,随着时代的发展,这种谬误已经得到澄清。
个体和异性发生了性行为,不一定表明其性取向一定是异性;个体和同性发生了性行为,不一定表明其性取向一定是同性。 并不是所有和同性有过性关系的人都是同性恋者或双性恋者,有些异性恋者享受和异性做爱,但也能和同性做爱,他们喜欢这种刺激感,由此产生了许多跟风的异性恋者去尝试同性之爱;而许多接连和异性结婚,甚至生儿育女的也不代表他们是异性恋,无论男女同性恋者都有可能因为各种外界压力而和异性结婚,例如:著名的性感女神玛丽莲·梦露被爆曾亲口承认与琼·克劳馥、芭芭拉·斯坦威克、玛琳·黛德丽、伊丽莎白·泰勒等同性艺人有过关系,而梦露的前夫乔·狄马乔也向纽约一家报纸的专栏作家透露,他和梦露离婚的真正原因是梦露不喜欢与他同房,梦露的心理医生拉尔夫·格雷森十分肯定的一点是“梦露既没有和肯尼迪兄弟也没有和任何其他男人真正发生过关系。” 因此,区分同性性行为、同性性吸引和同性恋自我认同是很重要的,因为它们并不一定是一致的。
性取向是一个复杂的问题,各种性取向并无优劣之分。关于性取向的产生有很多种理论,当今大多数科学家、心理学家、医学专家认为性取向是先天决定的,无法通过后天改变,不是一种选择,也不是自己可以控制的。总之,重要的是应当认识到性取向是因人而异的。
遗传因素
从生物遗传学来说,携带有同性恋基因的个体细胞,在适宜的条件下,易于发展成同性恋细胞。这就说明,同性恋的性取向有70%是遗传基因所产生的结果。
部分同性恋在12岁时,就已经清楚的意识到自己的性取向了。另一部分同性恋要在12岁~16岁的阶段继续探索自己的性取向并逐步确定下来。绝大部分同性恋在20岁的时候都能清晰的知道自己的性取向了。但是也有一些同性恋可能在40~50岁时,才突然意识到自己的性取向并深信不疑。
这些情况都是正常的,同性恋意识到自己性取向的早晚,与个人经历、所处的社会和文化环境,有很大的关联。这是因为异性恋在数量上占据碾压性的优势,同性恋很难在周围充满异性恋的环境下,像异性恋一样从小认知自己的性取向。年幼的同性恋者充其量只会疑惑自己为什么不像周围人一样对异性感兴趣,但不会发觉自己是同性恋。这就是“后天同性恋”的由来,实际上这些“后天同性恋”只是过晚意识到自己性取向的同性恋罢了。
心理因素
虽然性取向是先天性的,但有些经历会更快的促进同性恋者确定自己的性取向,并对异性产生更大的抵触。
一、不幸福的家庭和父或母性格恶劣的家庭
不幸福的家庭或父母关系不和睦家庭的同性恋者会更快的确定性取向,长大后对婚姻关系失去信任感。父亲的品性恶劣粗暴且大男子主义会增加女同性恋者对男性的厌恶抵触,母亲的性格蛮横泼辣且蛮不讲理会增加男同性恋者对女性的厌恶抵触。
二、父爱和母爱缺失
如果父母双方工作忙或因为各种原因没有时间陪伴孩子,那么同性恋者确定性取向的速度更快。因为同性恋者会在同性朋友的陪伴和安慰下成长,能更快发觉自身对同性的依恋。如果有同性的亲生哥哥或姐姐,那么在父爱和母爱的缺失下,会把一切的亲情依赖全部注入到哥哥或姐姐身上,也能更快的确定自身的性取向。
三、生活在优越富裕的环境
生活在优良环境中的同性恋者接受的信息教育也更广泛优良,在接受正确优秀教育的同时也不会把同性恋当成心理疾病,能以更好的心态面对自己的性取向。
各种调查数据显示:学历越高的人越支持同性恋平等,也越可能是同性恋。调查显示女同性恋者多为研究生、公务员、高层白领、企业高管,山东大学第二医院心理科统计了女同性恋者的人数和职业,最后发现高学历女性能占女同性恋总人数的三分之二以上。就连金赛的性学报告中也出现了女同性恋的人数比例和学历高低成正比的现象,由人数最低的10%的中小文化到最高的33%的研究生。墨尔本大学的Mark Wooden教授与圣地亚哥州立大学的Joseph Sabia教授共同对同性恋的收入问题进行了研究,研究结果表明:女同性恋普遍要比女异性恋的收入高出33%;而中国疾病预防控制中心对男同性恋者的学历和工作进行了调查统计,结果有46%的男同性恋者有较高的学历和稳定的工作。西蒙斯市场研究局最近的调查数据显示,一名同性恋消费者拥有度假屋的可能性是异性恋者的2倍,拥有家庭影院系统的可能性是后者的5.9倍,而拥有笔记本电脑的可能性则是后者的8倍。所以生活在优越环境的人更有可能是同性恋是有根缘的。
忠告:性取向是不会轻易改变的,没有科学研究证明“改变性取向”的治疗是安全或有效的。事实上,对于同性恋者或双性恋者,这些治疗通常会带来巨大的负面影响或心理阴影,请同性恋者的家属不要轻信声称能改变性取向的庸医。
四、神经衰弱
神经衰弱(neurasthenia)在中国属于神经症的诊断之一。是由于长期处于紧张和压力下,出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象,常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等;这些症状不能归于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状时轻时重,波动与心理社会因素有关,病程多迁延。近世纪,神经衰弱的概念经历了一系列变迁,随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出,在美国和西欧已不作此诊断,CCMD-3工作组的现场测试证明,在我国神经衰弱的诊断也明显减少。
很多患者患病前具有不良的性格特征:自卑、敏感、多疑、缺乏自信心或偏于主观、急躁、好胜心切,因而易于导致对生活事件的弛张调节障碍,使大脑长期处于持续性紧张而发病。
目前大多数学者认为精神因素是造成神经衰弱的主因。凡是能引起持续的紧张心情和长期的内心矛盾的一些因素,使神经活动过程强烈而持久的处于紧张状态,超过神经系统张力的耐受限度,即可发病。如过度疲劳而又得不到休息是兴奋过程过度紧张;对现在状况不满意则是抑制过程过度紧张;经常改变生活环境而又不适应,使中枢神经系统处于过度紧张和疲劳。大脑皮质的神经细胞具有相当高的耐受性,在紧张的脑力劳动之后,虽然产生了疲劳,但稍事休憩或睡眠后就可以恢复,不过,长期强烈紧张状态的神经活动,一旦超越耐受极限,就可能产生神经衰弱。
神经衰弱的主要临床特点是:患者常感脑力和体力不足,容易疲劳。常见症状有:乏力和容易疲劳。注意力难于集中,记忆不佳,常忘事,不论进行脑力或体力活动,稍久即感疲乏。对刺激过度敏感,如对声,光刺激或细微的躯体不适特别敏感。
根据中国精神障碍分类和诊断标准第三版(CCMD_-3),其诊断标准如下:
(一)症状标准
1.符合神经症的诊断标准;
2.以脑和躯体功能衰弱症状为主,特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳(如感到没有精神,自感脑子迟钝,注意力不集中或不持久,记忆力差,思考效率下降)和体力易疲劳,经过休息或娱乐不能恢复,并至少有下列2项:
(1)情感症状,如烦恼、心情紧张、易激惹等,常与现实生活中的各种矛盾有关,感到困难重重,难以对付。可有焦虑或抑郁,但不占主导地位;
(2)兴奋症状,如感到精神易兴奋(如回忆和联想增多,主要是对指向性思维感到费力,而非指向性思维却很活跃,因难以控制而感到痛苦和不快,但无言语运动增多。有时对声光很敏感。
(3)肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕;
(4)睡眠障碍,如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏,睡眠感丧失,睡眠觉醒节律紊乱;
(5)其他心理生理障碍,如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。
(二)严重标准
患者因明显感到脑和躯体功能衰弱,影响其社会功能,为此感到痛苦或主动求治。
(三)病程标准
符合症状标准至少已3个月。
(四)排除标准
1.排除以上任何一种神经症亚型;
2.排除分裂症、抑郁症。
五、反社会型人格障碍
反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)又称无情型人格障碍(affectionless personality disorder)或社会性病态(sociopathy),是对社会影响最为严重的类型。患病率在发达的国家为4.3-9.4%,我国台湾地区为0.3% 。反社会型人格障碍的特征是高度攻击性,缺乏羞惭感,不能从经历中取得经验教训,行为受偶然动机驱使,社会适应不良等,然而这些均属相对的。
“反社会”一语虽系政治社会用语,但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害,这类人在监狱和劳教机构占相当大比率(40%-78%),不少是累犯或惯犯,往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定。
反社会人格障碍虽然经常发生违纪行为,但与一般犯罪是有区别的,尽管二者对所犯罪行为均负有完全责任能力,司法精神科医生和司法工作者应区分反社会人格犯罪和不法分子作案:①一般犯罪者往往有计划和有预谋地达成犯罪,反社会人格多不能;②犯罪者违法目的明显,反社会人格多受情感冲动支配,犯罪动机较模糊;③犯罪者在他人受害时作案手法隐蔽和狡诈,企图逃避罪责,反社会人格害人害己,而对自己的危害尤大;④具有反社会人格的人较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑;⑤一般犯罪的人格固然是有缺陷的,但未达到人格障碍程度,而反社会人格则在心理活动的各个方面都有沉重的影响,反映在生活的各个侧面出现持续和长期的行为障碍。
早期研究(Kallman,1938;Heston,1968)发现精神分裂症患者血统亲属中有17%-19%为反社会人格,但未得到后来研究(Kety等1968;Rosenthal等,Rimmer等,1980)的证实。
疾病特点
①高度攻击性
反社会人格患者具有高度的冲动性和攻击性已众所周知,然而却有一些并无攻击行为。Cleckley(1941)区分病态人格为两类,一类为冲动-攻击型,一类为社会退缩型。Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力。他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者两类,前一类具有终生发生身体暴力的倾向。
②无羞惭感
认为此类人无羞惭感,缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)。James等(1983)对反社会人格和非人格障碍者各524人进行焦虑和抑郁的观察,结果发现25%的反社会人格患者存在焦虑和抑郁,其发生率与对照组并无显著区别。James等称谓那些伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”,这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较,表现智力功能困难、存在自杀观念、易于激惹、伴发其他神经症特点,住院时间长,对治疗反应不良。他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征。Blackburn建议将精神病态分为焦虑和非焦虑两型,前者为继发性人格改变;后者为原发性精神病态,相当于Karpman(1948)的真性精神病态(true psychopathy) 。
③行为无计划性
精神病态患者的行为大多受偶然动机、情绪冲动、或本能愿望所驱使,缺乏计划性或预谋。Arieti(1967)区分精神病态为单纯型和复杂型,二型均系自我中心,但单纯型的反社会行为一般缺乏预谋,而复杂型精神病态患者往往在事情发生前有计划,而且可以达到行为的目的。因此单凭计划性有无而确定攻击行为的性质是不适当的。
④社会适应不良
ICD-10(1992)认为反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著背离而引人注目。适应不良是精神病态患者的重要特征。由于对自己的人格缺陷缺乏自知力,不能从经验中取得教益,因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式。然而,一些学者曾提出适应良好的病例。Henderson(1939)提出创造性精神病态状态,而且举出2名病例在不同道路上发挥创造力,但2例彼此之间甚少共同之处。