医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。汕尾市医疗保障局成立三年来，坚持以医疗保障制度改革为主线，以体制机制创新为动力，深入推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，交出了一份温暖的民生答卷……

国家医保局副局长陈金甫到汕尾调研。

三年来，医保待遇水平稳步提升

筹资收入及财政投入逐年提升。城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准从2019年人均480元提高到2021年人均580元，基金年度总收支近27亿元。

基本医疗报销待遇大幅提升。急诊、抢救发生的医疗费用纳入医保报销范围；城镇职工、城乡居民医保住院报销比例分别提高5%、10%，年度报销年度限额可达到75.4万元和65.4万元。

普通门诊统筹制度落地落实。将汕尾市符合规定的门诊费用以及家庭医生签约服务费列入普通门诊统筹支付范围，每次最高报销限额40元，职工医保年度限额200元，城乡居民医保年度限额100元。

门诊特定病种范围大幅扩大。门诊特定病种从22种增加到53种，除执行全省统一的门诊特定病种范围52个病种外，保留原有地方特有病种“躁狂症”，门特报销不设起付线，精神分裂症等14个病种政策范围内支付比例参照市内住院标准执行，其他病种职工医保报销比例70%、居民医保报销比例60%；患汕尾市规定的53门特病种的，可直接向符合资质的定点医疗机构申请待遇，按门特定病种设定限额和比例报销。

大病保障额度大幅增加。城镇职工参保人自然年度内住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付至20万元，20万元以上部分由大额补充保险按85%的比例支付，年度支付限额为20万元；城乡居民支付至16万元，16万元以上部分由大额补充保险按75%的比例支付，年度支付限额为14万元。个人自付费用年度内超过1万元的，纳入补偿医疗保险支付，其中：1万元（不含）至20万元报销60%；20万元（不含）至30万元报销70%；30万元（不含）至50万元报销85%。

“两病”用药进一步保障。2021年8月份，启动全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作创建工作，在全市范围开展为期2个多月份门诊资格认定，糖尿病、高血压病患者认定人数分别从原来的3390人、3152人增加到25203人、47303人，增长了7.43倍和15.1倍；全市享受糖尿病、高血压特定门诊待遇人数分别从原来的2143人、1904人增加到13176人、22779人，分别增长6.14倍、11.9倍，切实扩大“两病”医疗保障覆盖面。

医疗救助水平大幅提高。实施医疗救助市级统筹制度，将基本医疗保险报销后个人负责的医疗费用（含政策外的自费费用）纳入医疗救助范围。2021年9月将普通门诊医疗费用纳入救助范围，年度限额1万元，特困人员、孤儿救助100%，其他人员救助80%，不设起付线、不设年度最高救助限额，实现“零支付”。城乡低保对象、建档立卡贫困人员等救助对象报销比例达到80%，年度救助限额提升至10万元，切实解决贫困人员看病难、看病贵的问题。全市资助参保43.9万人1.1亿元，医疗救助34.77万人次4.5亿元。

商业医疗保险有效补充。在2021年指导推出“善美保”惠民商业补充保险项目，首年运营有11.7万人投保，报销金额超过1419.44万元，人均理赔1.07万元，总医疗费用平均减负20%，有效提升多层次医疗保障水平。

有效保障疫情医疗救治费用。及时预拨给5家市内定点收治医院医保周转金4100万元，及时利用医保基金支付疑似和确诊患者73人次105万元、CT筛查148人次近6万元，将确认、疑似患者救治费用纳入医保，实现个人“零支付”；积极参与抗疫物资筹措，助力疫情防控和复工复产复学，率先启动药品价格和供应监测，稳定药品价格与供应，落实企业减税降费；上解预算专项资金3.62亿元，保障疫苗及接种、核酸检测费用。

汕尾市医保局志愿者在为群众解读医保政策。

三年来，重点领域改革成效显著

医保支付改革控费减轻就医负担。推进疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革，开展2019年度按病种分值付费年度清算工作，实际应偿付总额88472.32万元，减少了医保基金支出821.08万元，定点医疗机构基金偿付率达到99.08%，有效控制医疗费用不合理增长，推动解决“看病难”“看病贵”问题。

药品集中采购减少买药钱。开展药品跨区域联合集中采购和国家谈判药品落地使用，完成国家组织五批药品采购任务共2900.87万元，累计节省5355.78万元；全市70家医疗机构在深圳平台参与采购金额25694万元，64家医疗机构在广州平台参与采购金额46019.88万元，通过带量采购，压实药价虚高水分，降低人民群众买药钱。

药价定期监测引导药品降价。2021年7月起，在全省率先推行医保定点零售药店常规药品价格定期监测和信息发布工作，在全市选取10家连锁药店和8家单体药店为监测点，监测辐射全市65%以上药店；每月定期公布市场销售量较大、社会关注度高的10类100种药品价格监测情况，方便群众“货比三家”，引导市场药品价格回归合理，促进医药市场良好竞争。

医保政策宣传活动。

三年来，医保基金守护更加牢实

基金监管长效机制逐步完善。探索建立宣传提醒、约谈教育、稽核整改、检查执法的监管机制，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，出台举报奖励实施细则，聘任医疗保障社会监督员，建立医保医师信息库，推动诚信体系建设，营造打击欺诈骗保良好的社会氛围。

医保基金安全网编牢织密。推进医保精细化管理，规范医疗服务行为，引入第三方智能监管，强化基金排查整治，对全市医保定点医疗机构、零售药店全覆盖检查，处罚违规行为、追回医保基金，进一步规范使用医保基金行为。

欺诈骗保行为打击重拳实招。聚焦假病人、假病情、假发票等“三假”重点领域，打击欺诈骗保行为，保持高压态势，保障基金安全。处理违规定点医疗机构66家次，暂停11家定点零售药店服务协议，累计已追回医保基金8200多万元。

汕尾市首个驻点医保服务站正式启用。

三年来，医保公共服务更加贴心

人民群众就医购药更方便。规范定点医药机构准入、退出机制，全市新增定点零售药店237家至325家，增幅269%，新增定点医疗机构14家至98家，增幅16.7%，98家医疗机构纳入全国联网结算，打通省外异地结算医疗机构1.7万多家，省内异地结算近2000家，让人民群众就医购药更加方便。

网办通办无证办程度快步提升。实现“国家医保信息平台”全国首个城市成功上线，推行医保电子凭证激活应用，持续推进高频事项进驻“网办”“通办”，其中“粤医保”47项、“粤省事”32项、“善美村居”19项、“粤智助”8项，省政务服务网业务在线申办50项，“全市通办”33项、“跨省通办、省内通办”18项，网办率98.13%，居全省前列。新增电子证照核验49项；取消各类证明材料73项，29项业务推行承诺制办理，涉及35项医保经办业务，医保业务“网办”“通办”“无证办”落地落实，让人民群众少跑腿、不跑腿。

医保服务前移贴心服务。市县医保经办窗口进驻市民服务中心，标准化建设服务水平稳步提升；开展“新时代医保 心连心服务——医保大篷车”宣传活动18场，深入开展，进村入户服务基层，形成医保宣传品牌；设立5个医保服务站，将医保服务推进医院前端，为人民群众在就医提供贴身服务；推出新生儿预参保缴费服务新规，解决准妈妈的烦心事；打通门诊用药医院药店“双通道”，双管齐下保障药品供给，提升群众医保用药的可及性。建立重大疾病巡访医保服务制度，大数据监测、网格化寻访、精准化服务，主动救助困难群众，小康路上，不落一人。

汕尾市医保中心工作人员将“参保登记”服务前移至医院，为准妈妈现场办理新生儿预参加城乡居民医保登记。

三年来，医保工作结出累累硕果

国家医保局施子海、陈金甫两位副局长、省医保局肖学局长及其他分管领导到汕尾市调研，对汕尾市医保工作高度肯定。汕尾市医保经办经验介绍文章获得国家医保局、国家医疗保障事业管理中心、《中国医疗保险》杂志社联合评选的医保经办典型案例“优秀奖”。

汕尾市医保局获得市委、市政府“汕尾市抗击新冠肺炎疫情先进集体”称号；局领导班子获评年度考核“优秀”，局党支部被市委、市直工作授予“市直机关先进基层党组织”；市医保中心获得“三八红旗集体称号”……

成绩属于过去，奋进正当其时。2022年，汕尾医保人将在医疗保障事业改革的新征程上，牢记初心使命，勇于担当作为，踔厉奋发、笃行不怠、不负时代、不负人民，奋力谱写全市医疗保障改革新篇章！

【记者】陈欣欣 南小渭

【通讯员】冯佳得